お申し込み | 香りの座布団・枕、香り袋、サシェ｜北信濃 MIRAI

MIRAI代表の山本です。
私は、３１年間ナースとして病院で働いていました。
〝健康と癒し”にこだわってオリジナル商品を制作しています。
新商品アイディアいっぱいです。新作を時々チェックしてください。
どうぞよろしくお願い致します。

お申し込み

お名前
（必須）

[例：山田　太郎]

ふりがな
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[例：やまだ　たろう]

メールアドレス
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[例：onamae@mailaddress.com（半角英数字）]

郵便番号
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[例：123-0000（半角数字）]

住所
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[例：長野県●●市●●町1234-5]

建物名

[例：○○ビル　7階]

電話番号
（必須）

[例：000-1234-5678（半角数字）]

FAX番号

[例：000-1234-5678（半角数字）]

携帯電話番号

[例：000-1234-5678（半角数字）]

当社の
ご利用回数

回

お申し込み内容

[お申し込み内容のほか、ご意見、ご感想、ご質問をご記入ください。]

「香りの座布団」の
個数をご記入
ください

　座布団、枕の色（7色）×ハーブの香り（７種）×個数
××個

××個

××個

7個全部（柄物以外）
※香りについては、お電話で確認させていただきます。

「サシェ」の
個数をご記入
ください

　サシェの種類（4種類）×サシェの色（7色）×ハーブの香り（７種）×個数
×××個

×××個

×××個

「こけし座布団」の
個数をご記入
ください

赤	×個
青	×個
黒	×個

「こけし帯タイプ
座布団」の個数を
ご記入ください

赤	×個
青	×個
黒	×個

「こけし小座布団」の
個数をご記入
ください

赤	×個
青	×個
黒	×個

「縄紐付き座布団」の
個数をご記入
ください

縄紐付き座布団の色（7色）×個数
×個
×個
×個

「マフラー」の
個数をご記入
ください

女	ショート	×個
女	ロング	×個
男	青ストライプ	×個
男	茶ストライプ	×個

「多目的授乳用
クッション」の
個数をご記入
ください

個

「わたはな」
（ケース含む）の
個数をご記入
ください

「エッセンシャル
オイル」の個数を
ご記入ください

個

「内ポケット用
香り袋（座布団、
枕）」の個数を
ご記入ください

　ハーブの香り（７種）×個数
×個

×個

×個

「内ポケット用
香り袋（サシェ）」の
個数をご記入
ください

　ハーブの香り（７種）×個数
×個

×個

×個

防寒着の商品の
個数をご記入
ください

男性用サイズ×個
女性用サイズ×個
子供用サイズ×個

その他の商品の
個数をご記入
ください

商品名：個

お届け先郵便番号
（上記と異なる
場合にご記入
ください）

[例：123-0000（半角数字）]

お届け先ご住所
（上記と異なる
場合にご記入
ください）

[例：長野県●●市●●町1234-5]

お届け先建物名
（上記と異なる
場合にご記入
ください）

[例：○○ビル　7階]

お届け先お客様名
（上記と異なる
場合にご記入
ください）

[例：山田　太郎]

お届け先お客様の
電話番号
（上記と異なる
場合にご記入
ください）

[例：000-1234-5678（半角数字）]

お届け先お客様の
ＦＡＸ番号
（上記と異なる
場合にご記入
ください）

[例：000-1234-5678（半角数字）]

お支払い方法について

お取引の流れ ご注文メールフォーム、電話にてご注文承ります。
1. フォーム、電話によりご注文内容を承ります。
2. 合計お値段などご注文内容をごご指定の方法にて確認し、連絡いたします。（Eメールまたは電話）
3. ーA振り込みご入金の確認 → 4. 発送
4. －B発送→4. 代引きによる納品

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